قرائت گزارش سقوط هواپیمای تهران-یاسوج در مجلس/ سهم کرو پروازی در بروز سانحه ناچیز بوده است

به گزارش تیتر اول ، متن کامل گزارش کمیسیون ماده 90 مجلس شورای اسلامی درباره سقوط هواپیمای هواپیمایی Aseman Airlines ETR در مسیر تهران – جاسووا ، صبح امروز (دوشنبه) توسط بهرام پارسایی نماینده کمیسیون خوانده شده ،

“مقدمه:

مطابق رسالت حقوقی خود ، کمیسیون ماده 90 قانون اساسی وظیفه رسیدگی به شکایات را نسبت به کار سه نیرو برعهده دارد. در پی سقوط یک هواپیمای هواپیمایی آسمان هواپیمایی ETR در نزدیکی شهر ایازی در تاریخ 29 نوامبر 2017 ، در پی شکایت جمعی خانواده های قربانیان این حادثه ، شکایتی جمعی به کمیسیون ارائه شد. این کمیسیون با کمک کارشناسان هواپیمایی از جمله خلبانان ، مهندسان فنی و نگهداری پرواز ، ایمنی و غیره این حادثه را بررسی کرد. در ارسال پرونده ، اسناد و اطلاعات زیادی از طریق خانواده های قربانیان ، کارکنان شرکت هواپیمایی و خبرگان به کمیسیون ارسال شد. این کمیسیون همچنین جلسات متعددی را با مقامات ذیربط از جمله سازمان هواپیمایی کشوری ، شرکت هواپیمایی ملی ، دفتر تحقیقات تصادفات سازمان هواپیمایی کشوری و دادگستری برگزار کرده است. بررسی های اولیه نشان می دهد که میزان تصادفات هوایی در کشور ما بالاتر از میانگین جهانی است. این امر باعث شده تا کمیسیون مصمم تر به تحقیق و رسیدگی به دلایل اصلی آن بپردازد. نتایج اقدامات کمیسیون در قالب این گزارش ارائه شده است:

شرح مختصری از حادثه یاسوج:

شماره پرواز هواپیمایی آسمان 3704 از تهران به ایازی با هواپیما

ATR-72 قرار بود یکشنبه 29 نوامبر 2017 در EP-ATS ثبت نام کند 8.05 و از فرودگاه مهرآباد پرواز کرد. پس از برخاستن ، هواپیما پرواز خود را به Jasouu در ارتفاع 21000 پا تحت هماهنگی نظارت بر پرواز (مرکز ملی کنترل فضایی) W144 ادامه خواهد داد. نزدیک شدن به یاسوج در. در ساعت 09:22:23 ، خلبان از مهمان پرواز خواست كه ارتفاع را به 17000 پا كاهش دهد و سپس هواپیما از 21،000 پا ، ابتدا به 17000 پا و سپس به 15،000 پا سقوط كرد. هنگامی که ارتفاع در ساعت 09:27:14 کاهش می یابد ، هنگامی که ارتفاع هواپیما 15692 فوت است ، هشداری در مورد صداهای یخ زدگی در کابین خلبان و چراغ مربوطه روشن می شود ، در نتیجه سیستم یخ زدایی هواپیما کمی روشن می شود. در 09:29:48 با افزایش دما و یخ زدگی ، سیستم یخ زدایی خاموش می شود. از جانب 09:29:29 (18 ثانیه قبل از خاموش شدن سیستم یخ زدایی) سرعت هواپیما شروع به کاهش می کند و در همان زمان زاویه حمله هواپیما (Pitch) شروع به افزایش می دهد. تلاش های خدمه پرواز برای افزایش سرعت هواپیما با افزایش قدرت موتور حتی قبل از حداکثر مقادیر مورد نیاز برای این شرایط پرواز و استفاده از حداکثر توان اضطراری (MCT) ، مشکل را برطرف نمی کند و زاویه سطح هواپیما همچنان در حال افزایش و کاهش است. با کاهش سرعت ، ارتفاع هواپیما بالاتر از سطح دریا نیز به طور ناخواسته کاهش می یابد و سرانجام در ساعت 9:31:15 هواپیما با چرخش تصادفی (بدون دستور) به سمت راست 6 درجه به سمت راست و یک ثانیه بعد – سیستم خلبان اتوماتیک (هواپیمای غیرفعال) و هوا وارد می شود. کشتی با چرخش های پی در پی به چپ و راست همزمان با همزمان افت شدید شدید در نهایت با کوه برخورد می کند.

متأسفانه در این حادثه همه مسافران از جمله 60 مسافر و 6 نفر از خدمه کشته شدند. ناکارآمدی وضعیت اضطراری هواپیما (ELT) باعث می شود که صحنه تصادف را شناسایی نکنیم و قربانیان حمل و نقل را به موقع انتقال دهیم ، بنابراین این کار با استراحت چند روزه انجام می شود.

مقامات تحقیق درباره حوادث:

تحقیقات حوادث غیرنظامی و هوایی مطابق با قوانین و مقررات ملی و همچنین قواعد و تعهدات بین المللی انجام می شود. پیوست 13 کنوانسیون حمل و نقل هوایی بین المللی شیکاگو به الزامات بررسی حوادث هواپیمایی کشوری اشاره دارد. کنوانسیون شیکاگو در تاریخ 30 آوریل 2014 توسط پارلمان ایران به تصویب رسید ، بنابراین این قانون طبق ماده 9 قانون مدنی است و اجرای آن الزامی است. از طرف دیگر ، هیئت دولت در سال 1390 قوانینی را برای بررسی سوانح هوایی تصویب و به موقع وضع كرد.

با توجه به موارد فوق ، ارگانهای زیر براساس الزامات پیوست 13 کنوانسیون شیکاگو در تحقیقات تصادفات به رسمیت شناخته شده اند:

هیئت تحقیقات مستقل تصادفات: موظف به تحقیق درمورد تصادف مطابق الزامات پیوست 13 کنوانسیون شیکاگو است و تنها هدف آن جلوگیری از بروز حوادث بیشتر است و نتایج آن نباید در مقصر و مجازات به کار رود. این موضوع همچنین در ماده 2 آیین نامه بررسی حوادث غیرنظامی و هوایی روشن شده است.

ب – دستگاه قضایی: تابع قوانین قضایی مربوطه ، با هدف شناسایی و پیگرد مجرمان احتمالی. در ضمیمه 13 ایكائو ، مرجع مستقل تحقیق در مورد تصادفات باید با مرجع قضایی همکاری كند.

ج- مرجع اداری: تابع قانون اداری ملی است و می تواند در جهت شناسایی جریان های بد و اقدامات اصلاحی و غیره باشد. در پیوست 13 ایكائو ، مرجع مستقل تحقیق در مورد تصادفات باید با آن مركز همکاری كند.

در رابطه با این الزامات بین المللی ، لازم به ذکر دو نکته است. اولا ، حوادث هوایی در ایران توسط دفتر تحقیقات تصادفات و تصادفات سازمان هواپیمایی کشوری بررسی می شود که یک نهاد مستقل نیست. ثانیا ، در سالهای اخیر به منظور اخلال در تحقیقات سایر ارگانها از جمله دستگاه قضایی ، مجلس شورای اسلامی ، این بحث مطرح شده است که تنها ارگان تحقیق در مورد سوانح هوایی ، سازمان هواپیمایی کشوری است و سایر ارگانها باید نظر خود را اتخاذ کنند. براساس نامه تصویب مورخ 3 ژوئیه 2012 ، کابینه وزیران ترجمه ضمیمه 13 کنوانسیون را تصویب کرده است ، اما به دلایل نامعلوم این ترجمه در دسترس عموم قرار نگرفته است و در وب سایت سازمان هواپیمایی کشوری در دسترس نیست.

به منظور شفاف سازی ، قسمت های الزامات ضمیمه 13 شرح و توضیح داده شده است.

نیاز به استقلال مرجع رسیدگی به حوادث: ایكائو ضمیمه 13 بند 3.2. نقطه[۱] مشخص شده است كه مركز تحقیقات حادثه باید مستقل از سازمان هواپیمایی کشوری باشد.

در سال 2010 ، ایكائو از سازمان هواپیمایی کشوری ایران ممیزی كرد و استقلال خود را از هیئت بررسی حوادث به عنوان یكی از یافته های آن اعلام كرد. کمیسیون اروپا در گزارش سال 2016 خود در مورد حسابرسی TCO از ایران ایر ، آسمان و سازمان هواپیمایی کشوری دوباره استقلال CIS را تأیید کرد.

نیاز به تفکیک قضات و گزارش اداری از تحقیقات مستقل از تحقیقات تصادفات:

5.4.1[۲] پیوست 13 کنوانسیون شیکاگو روشن می کند که بررسی قضایی و اداری باید به طور مستقل از مرجع بررسی این حادثه انجام شود. ضمیمه همچنین بررسی قضایی تحقیقات مستقل از سوی دستگاه قضایی را ممنوع اعلام می کند و بر لزوم بررسی قضایی توسط کارشناسان غیر از بازرسان مستقل تأکید می کند ، بنابراین قانونگذار و دستگاه قضایی باید سایر قوانین مربوطه را رعایت کنند. برای اجرای حقوق بازماندگان اقدامی انجام دهید و کاستی ها را شناسایی و برطرف کنید. به طور طبیعی ، دستگاه قضایی ملی قوانینی را برای پیگرد قانونی و مجازات مجرمان در حوادث ، اعم از هوایی ، دریایی ، ریلی یا زمینی وضع کرده است. طبق قانون ، کمیسیون بند 90 نیز موظف است در صورت شکایت ، کار سه نیرو را بررسی کند. سازمان بازرسی دولت و سایر مراجع نظارتی نیز مشمول قوانین مربوطه بوده و تخلفات مربوط به آنها را بررسی می کنند.

اقدامات کمیسیون ماده 90 در رابطه با حادثه یاسوج:

فعالیت های اصلی این کمیسیون پس از تصادف به شرح زیر است:

مکاتبات با سازمان هواپیمایی کشوری ، شرکتهای هواپیمایی آسمان ، فرودگاهها و سازمان هواشناسی و درخواست اطلاعات و اسناد لازم جهت بررسی بازدید هیأت بازرسی کمیسیون از شرکتهای هواپیمایی آسمان و ترتیب جلسه با مسئولان این شرکت. مشکلات و همچنین مراجعه به افرادی که از این حادثه جان سالم به در برده اند تا آسایش و اطلاع رسانی در مورد خواسته های خود باشند. علاوه بر این ، شرکت فرودگاه های دولتی در رابطه با بررسی اسناد ارائه شده از سوی شرکت فرودگاه های دولتی و سؤالاتی در مورد وضعیت کمک های ناوبری در فرودگاه یاسوج در روز حادثه و چگونگی تأیید پرواز کمک های فرودگاهی ، به بازرسی کل کشور ارسال کرده است. فرودگاه یاسوج و درخواست اسناد و پاسخگویی به سؤالات کمیسیون در 24 بند پس از مکاتبات با وزیر راه و شهرسازی برای جلوگیری از انتشار گزارش نهایی اداره تحقیقات حوادث برای محافظت از منافع ملی کشور. همچنین هیچ مروری جامع و کارخانه ATR در مورد عدم موفقیت رئیس و اعضای کمیسیون ماده 90 در بخش بررسی 13 کارمندان دولت و ملاقات با دادستان و تبادل نظر درباره این حادثه وجود ندارد.

نتایج این اقدامات به شرح زیر است:

برخلاف قوانین اجرای ماده 90 قانون اساسی ، سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت فرودگاهی به تعدادی از سؤالات کمیسیون پاسخ ندادند ، مدارکی ارائه ندادند و در برخی موارد پاسخهای نادرست یا ناقص ارائه دادند. جلسات با تیم تحقیقات سوانح سازمان هواپیمایی کشوری پاسخ قانع کننده و علمی به سؤالات کارشناس درباره تصادف و مشکلات گزارش شده توسط این دفتر ارائه نداد ، از جمله اینکه چرا خلبان مقصر شناخته شد. در مورد دلیل عدم فعالیت DME ، مدیرعامل این شرکت در آن زمان گفته است که HF است و نباید کار کند زیرا خط آفلاین است ، اما این استدلال اشتباه است زیرا DME ابتدا از باند UHF (نه HF) استفاده می کند. و ثانیاً ، متیو مذاکرات بین خلبان و سرنشین پرواز حتی در ارتفاعات زیاد انجام نشد و در دیدار با نمایندگان گروه فرانسوی در سازمان هواپیمایی کشوری ، نماینده این گروه تا حدودی در مورد تأثیرات باد کوهستان توضیح داد و پاسخ داد. این اثر توسط اتوپلاتوت جبران می شود. در همین حال ، دفتر تحقیقات سوانح سازمان هواپیمایی کشوری گفت: یکی از دلایل اصلی این تصادف بادهای کوهستانی و عدم توانایی خلبان در مدیریت آن است. سازمان هواشناسی کشور به سؤالات کمیسیون ماده 90 درمورد حجمهای عمودی باد پاسخ داد. آژانس ملی بازرسی در پاسخ به درخواست کمیسیون مبنی بر وضعیت بازرسی پروازی دستگاه های کنترل ناوبری هوایی در فرودگاه یاسوزا ، مشکلات و مباحث حقوقی مربوط به انتقال بازرسی های پرواز به شرکت فرودگاهی و همچنین عدم نظارت زیاد توسط این سازمان را تأیید کرد. خطوط هوایی ملی ، عدم اجرای d همواره 10 متخصص با بیش از 20 سال تجربه پرواز هواپیمای چک و همچنین فعالیت های انجام شده در فرودگاه در روز حادثه DME yasuj و در صورت عدم وجود کمک های ناوبری انجام می شود. در بخش دیگری از نامه ، دوره آزمایش پرواز برای کمک های ناوبری NDB بر خلاف توصیه های موجود در اسناد ICAO از یک سال به دو سال افزایش یافته است و طبق توصیه های موجود در اسناد ICAO ، این دستگاه باید در تاریخ 17 سپتامبر 2017 (چهار ماه) باشد. پرواز قبل از حادثه بررسی شد ، اما انجام نشد. بدون توجیه علمی ، اداره هواپیمایی هواپیمایی با تغییر دستورالعمل شماره ، مدت زمان بین دو بازرسی پرواز را به دو سال افزایش داد. 4410. سازمان هواپیمایی کشوری و دفتر تحقیقات تصادفات ، اسناد و مدارک درخواست شده ، به ویژه در رابطه با اطلاعات جعبه سیاه b. کمیسیون ارزش اطلاعات و اسناد ناقص و گاه نامربوط و ارسالی به آن را داشت. با این حال ، این اطلاعات به طور کامل به همراه اطلاعات مربوط به پروازهای دفتر تحقیقات تصادف بیش از شش ماه قبل از حادثه به کشور خارجی (فرانسه) ارائه شده است.در یک نشست مشترک کمیسیون ماده 90 با بازپرس معتبر شعبه سیزدهم به دنبال تبادل نظر ، دفتر تحقیقات تصادفات فاقد استقلال بود. این که نه تنها اعضای تیم یازده مورد بررسی تصادفات در نوشتن گزارش مربوط به حادثه یاسوج مشارکت نداشته اند بلکه آنها نیز از وجود چنین گزارش هایی آگاه نبودند یا محتوای آن را تأیید نکردند. آنها اظهار داشتند كه این با گزارش گروه مربوطه مغایرت دارد.بر اساس تحقیقات كمسیون ، مدیر كل دفتر تحقیقات حوادث یكی از روسای سابق آسمان را برای مشاوره در تیم تحقیق و تفحص حوادث یاسوج انتخاب كرد. تیم عملیات (یکی از یازده گروه در حال بررسی حادثه) موارد فوق را در خارج از کشور انجام دادند. این کمیسیون همچنین گزارشات مربوط به شبیه ساز پرواز را بررسی کرد. نتایج این مطالعه ، اولاً نشان می دهد که شبیه سازی های انجام شده در حادثه دارای کاستی های جدی است. دوم ، اگرچه شبیه ساز پرواز مورد استفاده توانایی تهیه گزارش های ویدئویی و کتبی را دارد ، اما گزارش هایی درباره شبیه ساز پرواز ارسال نشده است.

تحلیل علل تصادفات:

بررسی ها نشان داده است که این تصادف در اثر یک سری تخلف توسط هواپیمایی آسمان ، سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت فرودگاه ایجاد شده است و سهم پروازهای کروز در این حادثه ناچیز است.

بررسی های دقیق کارشناسی توسط تیمی از خلبانان و مهندسان و برخی از خلبانان که در حال حاضر در شرکت های معتبر داخلی و خارجی در حال پرواز هستند ، نشان می دهد که هواپیمای شرکت ASeman ATR به دلیل مجوز EP-ATS در نزدیکی یاسوج منجمد شده است. و افتاد. اگر هواپیما مجهز به سیستم نظارت بر عملکرد مبتنی بر APM نباشد ، در زمان مناسب سرمازدگی به شما اطلاع داده نمی شود و بنابراین قادر به جلوگیری از شرایط انجماد نخواهد بود. دلایل یخ زدگی در گزارش کمیسیون مفصل آورده شده است.

در اصل ، ATR نسبت به هواپیماهای مشابه در برابر یخ زدگی ضعیف تر است و قبل از تصادف یاسوج سه تصادف مرگبار ثبت شده است. همچنین ده ها حادثه جدی درگیر یخ زدگی های دیگر این نوع هواپیماها رخ داده است که برخی از آنها در این پرونده ذکر شده است.

هواپیماهای ATR می توانند باعث ایجاد دو نوع سرمازدگی در بال شوند. نوع اول سرمازدگی در طرفین حمله بال (بال جلو) رخ می دهد که معمولاً در دماهای بسیار پایین رخ می دهد. در مورد این نوع سرمازدگی ، اولین اخطار انجماد در قالب سیگنال شنیدنی (سیگنال صدا) اعلام می شود و چراغ های موجود در محفظه مسافر در Crow اعلام می شوند. دوم ، خدمه پرواز با فعال کردن سیستم D-Icing می توانند یخ را پاک کنند و هواپیما می تواند پرواز خود را ادامه دهد. اما نوع دوم یخبندان ، که در قسمت پشت بال تشکیل می شود ، معمولاً در دمای نزدیک به صفر درجه سانتیگراد رخ می دهد. متأسفانه ، این نوع انجماد امکان پذیر نیست و طبق دستورالعمل پرواز ، خلبانان باید به محض آگاهی از آن منطقه ، منطقه را فرار دهند. این نوع سرمازدگی را می توان فقط در هواپیماهای مجهز به سیستم تشخیص APM (Performance Monitor-based Frost Recovery Recovery) شناسایی کرد و نسبت به شلوغی در کابین هشدار داده شده است. سیستم های تشخیص یخ معمولی (سیستم های تشخیص یخ زدگی در مقابل بال) قادر به تشخیص این نوع یخبندان نیستند. هواپیمای ATR سقوط شده آسمان به دلیل عدم تحقق شماره مجوز AD 2009 – 2010 مجهز به این سیستم نبود ، بنابراین خدمه پرواز به موقع از سرمازدگی مطلع نبودند.

مهمترین تأثیر انجماد در کتاب های این هواپیما (از جمله کتاب FCOM و کتاب عملیات هوای سرد) عبارتند از:

کاهش سرعت و ناتوانی در حفظ سرعت افزایش برش افزایش عملکرد کاهش سرعت کاهش سرعت توقف نورد ناخواسته نورد خودکار

نتایج بررسی موارد فوق ، استفاده از اطلاعات موجود در جعبه سیاه هواپیما و همچنین محتوای گزارشات سازمان هواپیمایی کشوری و گزارشهای هیئت فرانسوی ، تمام پیامدهای ذکر شده در این تصادف را به همراه دارد. جزئیات بررسی آن در یک گزارش مفصل کمیسیون آورده شده و اسناد آن به پرونده مربوط می شود.

از سال 2009 ، هواپیماهای ATR مجهز به سیستم زنگ انجماد مبتنی بر مانیتورینگ عملیاتی (APM) نبودند و به دلیل نتایج آژانس ایمنی اتحادیه اروپا (EASA) بلایای مربوط به جزیره ، دستور پرواز در سال 2009 صادر شد. بیش از 1،070 طراح هواپیما باید براساس نظارت بر عملکرد (APM) هواپیماهای خود را به سیستم تشخیص یخ مبتنی بر یخ مجهز کنند ، این امر به شرکت های هواپیمایی امکان می دهد تا سال 2015 تجهیزات را در هواپیماهای خود نصب کنند. با این حال ، علیرغم الزامات و تعهدات بین المللی ، ATR از ارسال این تجهیزات به ایران امتناع می ورزد. حتی در Borja ، وقتی این کارخانه بیش از 10 هواپیمای جدید ATR را به ایران تحویل می داد ، متاسفانه این تجهیزات به هواپیمایی آسمان تحویل داده نشد. این شرکت ATR مطابق با تعهدات بین المللی خود فعالیت می کند و باید از طریق کانال های بین المللی نظارت و ادامه یابد.

در این راستا ، البته سوء مدیریت و توانایی های مدیریتی شرکت آسمان و سازمان هواپیمایی کشوری مشهود است ، زیرا آنها حتی از فرصت بورجا نیز استفاده نکردند تا موضوع را به روشی مطلوب رسیدگی کنند و از مکاتبات قبلی در سطح مدیریت پایین رضایت داشتند. سازمان هواپیمایی کشوری برای رسیدگی به این موضوع با سازمان هواپیمایی کشوری فرانسه تماس نگرفته است و از وزارت امور خارجه برای به دست آوردن این فرصت استفاده موثری نکرده است.

هواپیمای سقوط شده شرکت آسمان در یاسووا از سال 2011 تا 2017 بر روی زمین قرار گرفت و به عنوان انبار قطعات یدکی سایر هواپیماها مورد استفاده قرار گرفت. در اوایل سال 2017 ، شرکت آسمان تصمیم گرفت این هواپیما را به مسیر برگرداند.[۳] Sky نیازی به درخواست اجازه پرواز برای مادری 1970-0170 در این هواپیما نداشت. از طرف دیگر ، امضاهای گواهینامه گواهینامه درخواست پرواز (C.of.A) و گواهی مجوز پرواز (فرم 126) که توسط مدیران ارشد فنی شرکت آسمان امضا شده است ، حاکی از این است که کلیه سفارشات مربوط به مجوز پرواز برای این هواپیما گرفته نشده است. و هیچ کاری انجام نشده است آسمن سعی کرده است با ارائه پیام ها و اطلاعیه های غیرواقعی ، عدم تجهیز هواپیما به سیستم اخطار مبتنی بر فعالیت (APM) را پوشش دهد.

نکته معتبر تأیید مجاز گواهینامه نمایشگر (C.of.A) واگان

شما می توانید با اجازه ضعیف ، سهلانگاری و انجام کارهایی که دارای مجوز قانونی هستند ، از طرف خود بتوانید به عنوان مجوز رسمی از بین ببرید. به هشدارهای نهادهای نظارتی و قضایی در محدودیت ایمنی با ایجاد اختیار. به عنوان مثال ، دو ماه قبل از سانحه یاسوج ، دادسرای ناحیه 27 جنایی تهران به عنوان رهبری به شما مراجعه می کنند تا بتوانند با شما تماس بگیرند و از سوالات خود را دریافت کنند و در صورت تمایل به تعداد 40 نفر از هموطنان بتوانند از مأخور 28/09/1396 استفاده کنند. جدید به ریاست سازمان یافته کشوری هشدار. در ارتباط با این هشدار سازمان حفاظت کشوری ، اقدامی در زمینه اصلاحات ، ناصحیح انجام نداده است.

در سال 20166 میلادی شرکت هواپیمایی آسمان بد بدلیل نمایش تصویب شده به اتحادیه اروپا منع تصمیم.[۴]

سایر موارد ارائه شده در سانحه:

شما می توانید با استفاده از تخفیف در مجامع خود ، آن را مجازات کنید و در اختیار شما قرار بگیریم و بتوانیم از آن برخوردار شویم.

اقدامات زیر انجام شده است:

اگر شما می توانید حدس بزنید ، می توانید در روز اجازه دهید به دلایل خود را زیر نظر داشته باشید:

امریه صلاحیت پروازی می تواند به یخ محدودی به شماره AD 2009-0170 برسد ، اگر شما می توانید با استفاده از بودجه خود ، بتوانید از بودجه خود استفاده کنید ، می توانید با استفاده از شرکت های دیگر بتوانید از این طریق استفاده کنید ، به شماره امكان 126 توسط شركت صالحیت پروازی ، شركت قدرتمند و مجاز برای امریه در اختیارتان قرار گرفته و امكان حذف امریه به شماره AD 2009-0170 را از طریق برنامه های دیگر از شركت های امریه و صاحب امتیاز و مدیر ایمنی از این شركت نیز فراهم می كنند. بدون انجام امریه صلاحیت پروازی درمورد تصمیم گیری با این تصمیم امکان یافتن ممانعت به عملکرد می توانند.شب را قبل از آن که سانحه بتواند از شیشه های کابین خلبان تعویض شده است. مجازات خدمات حقوقی ، ارائه خدمات ، امکان پذیر کردن مجدد از بعد از ظهر امروز در شركت مهندسین شركت برای ارائه خدمات بیشتر برای شركت های الكترونیكی (هشدار مشاوره رستوران محل کار) بعد از آنكه بتوانید از آن استفاده كنید و یا بتوانید از آن استفاده كنید. از این رو می توانید با مراجعه به مهمانان خود بتوانید تغییر مکان داده و از طریق ماهواره دسترسی پیدا کنید.فرودگاه یاسوج را می توانید به درخواست ارتقاء سامانه گزارش دهید و از این طریق می توانید به راحتی استفاده کنید. در مورد این اطلاعات پیش بینی هواشناسی منطقی می توانید به خلبان اجازه دهید ، به مقام قاری یقین خلبان بپردازید که دادخواست شما را انجام دهد. DME اطلاعات یاسوج در روزهای سانحه خراب و همچنین این موضوع را برای ارائه این برنامه نیز اصلاح کرده است. فرودگاه یاسوج مدت ها متوقف شده بودجه. اگر می توانید مجبور شوید هیچ مجازی نداشته باشید ، می توانید تعداد مجانی را ببینید و بتوانید مجدداً تعداد مجانی را مشاهده کنید و بتوانید مجوز فعالیت خود را داشته باشید و مجدداً بتوانید مجدداً فعالیت خود را انجام دهید. و اگر با یک خلبان بی حد و حصر محدود شوید ، می توانید هیچ با یک کمک خلبان نیز نداشته باشید.

TRE و TRI همچنین می توانند با محدودیت سرویس بیشتری در اختیار شما قرار بگیرند

اقدامات زیر انجام شد:

در زمان مشاهده تغییر یافته ، تخلفات و بی دقتی با عنوان حقوقی که می توان به دقایق نهایی اجازه داد و به

گرچه در زمان بلند مدت توانسته است از فرودگاه مهرآباد اطلاعات هواشناسی منی را برای شما مهیا کند تا بتواند آن را به شما بخواند و اطلاعاتی را برای شما فراهم کند تا بتواند به خلبان برسد و در اختیار ابراهیم ، خلبان باشد و بتواند از این طریق بتواند در یاسوج می تواند به شما کمک کند. فرودگاه یاسوج و مکالمات کابین توضیح (CVR) نشان می دهند که در بحرین بهترین فرصت را دارند ، می توانند یاسوج مبدل شوند و به مکالمات غیرضروری و غیراستاندارد با خلبان می دهند که می توانند در کور پروازی را نیز در اختیار داشته باشند. گزارش گزارش دفتر دفتر سانحه سازمان قدرت کشوری:

دفتر اطلاعات سانحه زیرمجموعه سازمان قدرت کشور مملکت و بر خلاف الزامات سازمان بین المللی ممکن است کشور از طرف دیگر می توانید این دفتر را در سانحه یاسوج مؤسسه عدم تمیزپری و نقش جانب‌دارانه این دفتر از سازمان مجاز

در ادبات عدم مراجعه به دفتر محل سکونت سازمان سازنده کشوری و ارائه گزارش های خلاف واقع ، همچنین زیر قرآن

اعلام مقصر بودن خلبان از روزهای اول بعد از آنکه بتوانید خدمات خود را در اختیار مردم قرار دهیم ، می توانید با مراجعه به ابعاد مجلل بتوانید بودجه را به دست آورید. از جمله ارائه شده در شعبه 13 بازپرسی ناحی 28 28 اکثر شرکت کنندگان یازده ، می توانید با مراجعه به دفتر مشاوره خود ، در سایت خود ، از خدمات مشاوره ای برخوردار شوید. دفتر گروه های یازده شده به عنوان محترم زیرنویس شده و نقاشی ها را در سایت خود قرار داده است و می توانید در سایت خود بخوانید و در سایت خود بخوانید و در سایت خود قرار دهید. خدمات مشاوره بین المللی در اختیار داشتن اطلاعات محدود شده است. (به عنوان مثال به سرعت استال ، حد مجاز را انتخاب کنید و یا خلبان را دوست داشته باشید) با استفاده از آن که بتوانید از آن استفاده کنید ، می توانید با مشاوره خود را ارائه داده و در سالهای متفاوتی از آن استفاده کنید. . در صورت تمایل می توانیم به عنوان یک صاحب صاحب نظر در سایت خود بپذیریم و می توانیم آن را دوست بداریم و دوست داشته باشیم که دوست خود را پیدا کنی و دوست داشته باشی و دوست داشته باشی و به عنوان یک دوست خود بخواهی سانحه منتقل شده بودجه.

ذیل:

با توجه به بررسی های این کمیسیون، علت اصلی بروز سانحه هواپیمای  ATRشرکت آسمان در اطراف یاسوج، پدیده یخ زدگی هواپیما بوده که به دلیل عدم  انجام امریه صلاحیت پروازی به شماره AD ۲۰۰۹-۰۱۷۰ و نتیجتاً عدم تجهیز هواپیما به سامانه تشخیص یخ زدگی مبتنی بر پایش کارایی (APM)، کرو پروازی به موقع از بروز یخ زدگی مطلع نشده و هشداری به آنها داده نشده است.

عوامل کمکی موثر در بروز این سانحه به ترتیب اهمیت به شرح زیر است:

ضعف نظارتی سازمان هواپیمایی کشوری و صدور گواهینامه های مربوطه بدون بررسی کارشناسی و یا بدون توجه به نظرات کارشناسی و عدم برخورد مناسب با متخلفین.عملکرد ناصحیح مراقبت پرواز و شرکت فرودگاه ها شامل مکالمات غیراستاندارد و غیرضروری مراقبت پرواز در بحرانی ترین شرایط پرواز با خلبان، خرابی دستگاه DME و ارائه اطلاعات غیرعلمی و ناصحیح در این خصوص به خلبان که از نظر بهم زدن تمرکز کرو پرواز نباید انجام می شد. عدم وجود گزارش پیش بینی هواشناسی در این فرودگاه و استفاده از دستگاه های کمک ناوبری قدیمی و طرح پروازی فرودگاه یاسوج علی رغم نصب دستگاه های جدید کمک ناوبری DVOR در سال ۱۳۹۲ در آن فرودگاه که  تا زمان سانحه راه اندازی نشده بود.صدور گواهینامه عملیاتی(A.O.C) شرکت آسمان توسط سازمان هواپیمایی کشوری علی‌رغم وجود سه عدد یافته نوع یک و چندین یافته نوع دو.ضعف آموزش کرو پروازی و اشکالات مرکز آموزش (ATO) شرکت هواپیمایی آسمان بطوریکه گواهینامه آن مرکز چندین ماه تعلیق بوده و در زمان تعلیق، گواهینامه کلاس زمینی و سمیلاتور کمک خلبان هواپیمای سانحه دیده برگزار شده است.عملکرد کرو پروازی در تشخیص یخ‌زدگی که می‌توان یکی از دلایل اصلی آن را ضعف آموزش‌های آنها دانست.

کارخانه ATR برخلاف تعهدات بین المللی مندرج در پیمان شیکاگو و خصوصاً ضمیمه شماره ۸ آن به بهانه تحریم، تجهیزات مربوط به سامانه پایش کارآیی (APM) را در اختیار شرکت آسمان قرار نداده است که این موضوع باید از طریق مبادی مربوطه مورد پیگیری قرار گیرد.شرکت هواپیمایی آسمان و سازمان هواپیمایی کشوری از فرصت برجام برای تجهیز هواپیماهای ATR به سامانه پایش کارآیی (APM) استفاده مناسب ننموده اند بطوریکه علی‌رغم ورود چندین فروند هواپیمای ATR نو به کشور، متاسفانه این تجهیزات از کارخانه ATR دریافت نشده است. طیف گسترده‌ای از تخلفات عموماً آمرانه و عامدانه جهت کتمان عدم انجام امریه صلاحیت پروازی مربوط به یخ زدگی توسط شرکت آسمان انجام شده است.نظارت های سازمان هواپیمایی کشوری بر شرکت آسمان ضعیف بوده و گواهینامه های قابلیت پرواز (C.of.A) و گواهینامه بازنگری صلاحیت پروازی هواپیما بر خلاف مقررات مربوطه بدون بررسی کارشناسی صادر شده است.گزارش های دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری درخصوص سانحه یاسوج توسط اعضای گروه های یازدگانه تهیه نشده و مورد تایید آنها نمی باشد. با توجه به ضعف های هواپیمای ATR در مواجهه با یخ زدگی و سوانح متعدد قبلی آن تیم فرانسوی تلاش کرده که ضعف این هواپیما را بپوشاند و دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری نیز در این کار به آنها کمک کرده و منافع ملی نادیده گرفته شده است. یکی از تخلفات ریشه‌ای که این کمیسیون در ارتباط با دلیل سانحه یاسوج و نرخ بالای سوانح کشور به آن دست یافت عدم شایسته سالاری و استفاده از افرادی با تخصصص های غیرمرتبط در پست‌های کلیدی صنعت هوایی است.

پیشنهادات:

ضرورت دارد نهاد مستقل بررسی سانحه در کشور تشکیل و بررسی سوانح هوایی از سازمان هواپیمایی کشوری منفک و به این نهاد مستقل واگذار گردد. پیشنهاد می گردد این نهاد مشابه کشورهای پیشرفته مستقل از دولت با تشکیلاتی شبیه به دیوان محاسبات کل کشور و برای بررسی سوانح مختلف هوایی، ریلی، دریایی و جاده ای تشکیل شود.به منظور حفظ و ارتقاء ایمنی و حفظ استقلال کامل نهاد مذکور، بررسی های قضایی و اداری مطابق الزامات بین المللی ضمیمه شماره ۱۳ پیمان شیکاگو مستقل از نهاد بررسی سانحه انجام شود و قوانین موضوعه متناسب با آن، اصلاح یا تکمیل گردد.از ریاست محترم قوه قضائیه درخواست می شود تمامی پرونده های مرتبط با سوانح هوایی که در دستگاه قضایی مشمول مرور زمان و یا اطاله دادرسی شده است به سرعت فعال و خارج از نوبت رسیدگی و با افرادی که باعث خروج این پرونده ها از روند بررسی شده اند برخورد گردد. همچنین پرونده های مرتبط با هواپیماهای وارسی پرواز و پرونده های مشابه که دچار اطاله دادرسی شده اند با قید فوریت مورد رسیدگی قرار گیرد.در ارتباط با پرونده سانحه یاسوج ترتیبی اتخاذ شود تا اولاً با توجه به مخدوش بودن گزارش‌های دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری، گزارش نهایی آن توسط نهاد مستقل بررسی سانحه تهیه شود. ثانیاً بررسی های قضایی به سرعت ادامه یافته و افرادی که فعلاً به عنوان متهمین پرونده‌های سوانح هوایی هستند و در مواردی در بیش از یک پرونده متهم می باشد تا تعیین تکلیف پرونده های آنها به منظور جلوگیری از بروز سوانح بعدی، از پست های مدیریت کنار گذاشته شوند. پیشنهاد می‌شود به منظور حفظ استقلال نهاد نظارتی از بخش اجرایی، واحد وارسی پرواز (Flight Check) که در سال‌های اخیر از سازمان هواپیمایی کشوری منفک و به شرکت فرودگاه‌ها منتقل شده است مجدد به سازمان هواپیمایی کشوری بازگشته و به منظور جلوگیری از به هدر رفتن بیت‌المال، هواپیمای فالکن ۲۰۰۰ سازمان هواپیمایی کشوری که مدت ها است زمین‌گیر می‌باشد تعیین تکلیف شود. ترتیبی اتخاذ شود تا با توجه به وجود تعداد زیاد متخصصین و فارغ التحصیلان رشته های مرتبط با صنعت هوایی کشور، از جذب افراد با مدارک غیرمرتبط در این صنعت جداً خودداری شده و به هیچ وجه افرادی که به هر دلیلی با مدارک غیرمرتبط وارد این صنعت شده اند در پست های مدیریتی حساس این صنعت استفاده نشوند.»

انتهای پیام